응급 환자의 중증도 분류( Triage )

1. 응급환자의 중증도 분류( Triage )란 무엇인가?

 

응급실을 방문하는 환자 수가 증가하고 입원하는 환자의 복잡성과  응급실 대기 시간이 길어지고 있습니다. 이에 한정된 자원안에  효율적인 진료가 가능하도록 하는 [응급 환자의 중증도 분류]가 중요한 역할을 하고 있습니다.  이번 포스트에서는 응급환자 중증도 분류(Triage) 란 무엇이고 응급환자 중증도 분류(Triage) 과정에 대해 살펴 보겠습니다. 

가. 응급환자의 중증도 분류( Triage )의 정의

  Triage는 sort(분류하다, 솎아내다)라는 의미를 가진 불어입니다. 환자의 위급한 정도와 질환의 종류에 따라 우선순위를 판단하고 우선순위에 따라 분류되는 과정을 말합니다. 환자가 호소하는 문제의 중증도를 비판적 사고를 통해 평가하고 결정하며 중증도 분류 범주로 나누는 것, 적절한 치료 방향을 정하고 효과적이고 효율적인 의료와 인적자원을 배정하는 것을 중증도 분류라고 합니다. 제1차 세계대전, 제2차 세계대전, 베트남 전쟁을 겪으면서 중증도 분류가 개선이 되고 발전되었는데 ‘최소의 인원과 최소의 물자로 최대한 많은 사람을 위해 최선의 진료를 제공합니다 (Simoneau, 1985)’ 는 기치 아래 활용되었습니다.

  병원에서의 중증도 분류를 하는 이유는 중증도가 가장 높은 환자에게 가능한 한 빨리 의료 자원을 배정하기 위한 것입니다. 1960년대 초반, 미국에서 메디케어 도입 후 응급실을 방문하는 환자수의 증가를 해결하고 비응급 환자를 적절히 처리하기 위해 중증도 분류가 병원에 소개되고 이용되기 시작하였습니다. 초기에는 다양한 중증도 분류 방법이 사용되었는데 대개는 3 단계 중증도 분류법(응급, 긴급, 비응급/지연)이 적용되었고 현재 미국에서는 ESI(Emergency SeverityIndex)를 개발하여 사용하고 있습니다.

  1980-1990년대 국내외적으로 응급실 환자의 수가 증가하고 중증도가 높아짐에 따라 응급실 중증도 분류에 대한 관심이 늘어나기 시작하였으며 각 나라에서 자국의 의료시스템에 맞게 개발 또는 인용하여 사용하고 있습니다.

나. 응급환자의 중증도 분류( Triage )의 목표

  중증도 분류 자체가 환자들이 진료를 보는데 방해물이 되거나 심각한 지연을 유발하는 주범이 되어서는 안 되며 가장 적절한 치료를 제공 받을 수 있도록 하는 도구가 되어야 합니다. 즉, 연속된 의료 선상에서 ‘올바른 환자, 올바른 장소, 올바른 시간, 올바른 치료자에게로’ 이르게 하는 것이라고 할 수 있습니다.

‘Right patient, Right place, Right time, with Right care giver’.

다. 응급환자의 중증도 분류( Triage )간호사의 역할

 

  중증도 분류는 단지 척도에 따라 평가한 숫자가 아니라 일련의 과정이란 것을 기억해야 하며 사람, 의사소통, 의료 자원을 포함해야 하며 분류 과정에서 조정과 중재까지도 포함해야 합니다. 중증도를 분류하는 가장 큰 효과는 가장 먼저 진료가 필요한 사람, 우선순위가 높은 환자를 찾아내고, 대기가 불가피한 경우의 환자에게는 중증도에 따라 우선순위를 정하는 것입니다. 환자의 상태가 악화될 수도 있기 때문에 그 위험성을 낮추기 위해 급성기의 환자가 먼저 진료를 받도록 해야 하며 중증도 분류 간호사의 역할은 다음과 같습니다.

1) 환자평가
2) 일반 대중과의 의사소통
3) 전문 의료인들과 의사소통
4) 적절한 의료자원의 배정
5) 초기치료프로토콜, 응급처치
6) 환자 모니터링과 재평가
7) 환자 치료 흐름에 참여
8) 의무기록

응급간호사회에서는 2016년 12월 전국의 응급의료기관을 대상으로 중증도 분류에 대해 조사하였고 그중 응답한 44개 기관을 대상으로 분석하였는데 80%의 기관에서 간호사에 의한 중증도 분류가 시행되고 있음을 알 수 있었습니다.

 

출처 : 병원 응급 간호사회

2. 응급실에서의 중증도 분류

가. 응급실 내원 환자의 독특한 특성

응급실에 내원한 환자는 병원을 방문하는 다른 상황의 환자들과 다른 점이 많습니다.

1) 예정된 스케줄에 따라 방문하지 않습니다. 응급실로 내원한 환자와 보호자는 친숙하지 않은 환경 때문에 종종 불안과 곤란을 겪습니다.
2) 다수의 위독한 환자와 중증 외상환자가 동시에 응급실로 올 경우, 중증도 분류간호사는 누구를 먼저 봐야 할지 결정하는데 어려움을 겪을 수 있습니다.
3) 1회적인 치료가 시행됩니다(지속적인 치료를 염두에 두기보다 급성기의 문제를 처치하는데 중점을 둡니다).
4) 환자와 의료진이 서로 모르는 상태로 만나기 때문에 짧은 시간 안에 치료적 소통관계(rapport)를 형성해야합니다.
5) 환자는 진단된 상태로 내원하는 것이 아니라 증상을 호소하면서 내원합니다. 그리고 본인들의 모든 의료 및 건강상의 문제를 알고 내원하지 않습니다.
6) 환자가 내과적, 외과적, 정신건강학적 혹은 사회적 응급상황이 복합된 상태로 내원하기도 합니다.
7) 환자는 다양한 연령대와 다양한 문화, 다양한 인종이 포함되어 있습니다.
8) 지역사회 의료자원이 부족하기 때문에 많은 수의 환자들이 일차 진료를 위하여 응급실을 방문하기도 합니다.

나. 과밀화 상태에서 중증도 분류( Triage )

  중증도 분류 드래프트(TRIAGE DRIFT)를 피하라!

환자의 대기 시간에 근거하여 중증도를 분류하려는 경향으로 대기 시간이 너무 길어지는 것이 걱정되어 KTAS 5단계를 4단계의 높은 단계로 분류하거나 대기실에서 오래 기다려야 할 필요가 있는 환자를 KTAS 2단계를 3단계의 낮은 단계로 분류하는 것을 포함합니다. 즉, 응급실 상황에 맞춰 중증도 분류를 해서는 안 되며 환자의 상황에 맞춰 분류하도록 항상 주의해야 합니다. 응급실이 과밀화 상황일 때 더 긴급한 환자를 낮은 중증도 점수를 주고 가장 긴급하지 않은 환자에게 더 높은 점수를 주려는 경향이 있습니다(triage drift). 낮은 중증도로 부적절하게 분류된 환자는 안전에 위협을 받을 수 있기 때문에 더욱 주의를 기울여야 합니다.  중증도 분류간호사는 이러한 요소들이 환자의 증상, 환자와 가족들의 치료에 대한 기대, 그리고 그에 미치는 영향에 대해 파악하고 있어야 합니다.

다. CTAS와 KTAS

 

 캐나다에서는 1995년, 처음으로 The Canadian Association of EmergencyPhysicians(CAEP)에 5 단계 중증도 분류체계로 소개하였고 1999년 10월 CTAS(Canada Triage and Acuity Scale) 적용 가이드라인이 출판되었습니다. 이후 소아환자를 위한 가이드라인이 추가적으로 개정 보완되었습니다. 우리나라에는 2012년 CTAS를 근간으로 한 한국형 중증도 분류 도구인 KTAS(Korean Triage and Acuity Scale)가 개발되었고 2014년 보건복지부와 응급의학회가 공동으로 연구하여 신뢰도와 타당도를 검증 하였으며 이후 교육 시스템을 구축하였고 국내 응급의료기관에 배포하여 오늘에 이르게 되었습니다.

3. 중증도 분류( Triage ) 과정

 

가. 환자 도착과 첫인상 판단하기(critical first look) 나. 감염성 질환에 대한 선별검사 다. 내원한 이유(호소하는 증상) 확인, 정확한 중증도 분류를 위해 주관적, 객관적 평가, 고려사항 적용을 포함한 환자 면담 및 평가를 합니다. 라. 중증도 분류를 하여 단계를 결정합니다. 마. 중증도와 의료자원의 가용성을 바탕으로 환자를 치료 구역 혹은 대기장소로 배정합니다. 바. 적절하게 대기 장소로 배정된 환자를 위해 초기 증상을 완화시키거나 의료적 지시를 시행합니다(줄 세우기). 사. KTAS 가이드라인에 따라 가능할 때 마다 대기 장소의 환자를재평가 합니다.

가. “첫인상 위험도 평가(Critical first Look)”

 환자가 응급실에 도착하자마자 중증도 분류간호사는 즉각적인 응급처치와 진료가 필요한 환자가 없는지 신속한“ABCDE” 확인을 적용하여 확인해야 합니다. 즉 환자를 한눈에 스캔하는 것과 같은 방법으로 3초에서 5초 안에 마쳐야 합니다.

 

“첫인상 위험도 평가(Critical first look)”에서 즉시 중재술이 필요합니다고 판단면, 중증도 분류간호사는 환자를 적절한 치료 구역으로 즉시 배정해야 하며 그후에 환자의 첫 상태와 그 밖의 연관된 정보를 기록해야 합니다. 필요한 응급조치를 절대 지연해서는 안 됩니다. ABCDE에서 E는 2차적으로 평가시 세심하게 관찰하는 단계에서 더욱 필요합니다.

A – 기도 B – 호흡 C – 혈역학적 상태 D – 기능장애, 신경학적 장애 E – 환자의 신체를 살피고 확인되지 않은 손상 확인

 

나. 감염 관리

 모든 환자에 대하여 발열성 호흡기 질환 및 인플루엔자 유사 질환 여부에 대해 선별 검사를 하도록 규정하고 있습니다. 이것은 구두로 질문(선호되는 방법)하거나 환자 스스로 보고하는 방식으로 확인할 수 있습니다. 만약 양성으로 판정이 되면중앙응급의료센터, 보건복지부, 질병관리본부, 세계보건 기구(World Health rganization) 등으로부터 얻을 수 있는 최신 정보를 바탕으로 보호장치가 마련되어야 합니다.

 환자의 중증도에 따라 감염 관리를 위한 사전 선별 검사는 첫인상 위험도 평가 및 치료 구역으로의 배정과 동시에 이루어질 수도 있습니다. 또한 감염성 질환의 선별 검사에 대한 지역 혹은 병원의 정책에 따르도록 주의해야 합니다.

다. 내원 사유 확인

1) 주관적 평가

 주관적 평가는 환자들이 자신의 증상, 손상, 질병에 대하여 보고하는 것을 의미합니다. 이러한 평가를 진행하는 동안 환자와 치료적 소통관계(rapport)를 형성하는 것이 중요합니다. 환자가 호소하는 증상을 되짚고 환자가 하는 말과 표현을 확실히 해야 합니다. 예를 들어 구토를 많이 했다는 것은 정확히 몇 번 했다는 것 입니까? 라고 확인해야 합니다.

 

2) 객관적 평가

  상처, 발진, 출혈, 기침 등의 관찰 가능한 지표 그리고 활력 징후의 측정과 기록, 통증의 중증도, 사고 기전, 혈당과 같은 고려사항을 바탕으로 한 객관적 평가는 환자의 중증도를 결정하는데 도움을 줍니다.

"머리부터 발끝까지" 상세한 평가는 진료구역 간호사가 사생활이 보장되는 진료구역에서 나중에 시행합니다.

3) 호소하는 증상의 선택

 국가응급의료정보전송망(NEDIS)으로 전달되는 환자의 정보인 주증상은 환자가 직접 호소하는 증상과 일치해야 하지만 증상은 결국 간호사가 결정합니다. 다양한 증상을 호소하거나 상반되는 증상을 호소합니다면 가장 높은 KTAS 점수를 가지는 한가지 증상을 선택하도록 해야 하며 1차 고려사항과 2차 고려 사항을 우선으로 하여 분류하도록 합니다.

 

<NEDIS 설명> 국가응급진료정보망(NEDIS) 이란 –National Emergency Department Information System –전국의 응급의료기관으로부터 전송되는 진료관련 정보를 실시간 수집 –선진국형 응급의료체계구축 기반마련 및 응급의료에 관한 연구와 정책수립의 기초자료 제공 –응급의료에 관한 법률 제15조(응급의료통신망의 구축), 제17조(응급의료기관 등에 대한 평가)에 근거 –2003년 구축

NEDIS

라. 중증도 단계 결정

  “첫인상 중증도 평가(critical first look)”와 주관적, 객관적 평가를 바탕으로 중증도 분류간호사는 KTAS 단계의 중증도에 근거하여 환자를 분류합니다. “무엇이 이 환자의 우선순위인가?”에 대해 고민하고 각각 분류 된 KTAS 단계 안에 한명 이상의 환자가 대기하고 있을지도 모른다고 가정해야 합니다. 따라서 각 단계안에서 치료 장소와 우선순위를 배정하는 것은 중증도 분류간호사의 판단에 따르게 됩니다.

마. 줄 세우기(Line-ups)

 중증도 분류의 목표는 환자가 도착하면 10분에서 15분 안에 중증도를 분류하는 것이다. 중증도 분류실에 대기자가 줄로 늘어선다면 위독한 환자나 심하게 다친 환자가 없는지 둘러보고 상황에 맞춰 그들에게 우선순위를 배정해야 하고 적절한 처방과 응급처치가 필요합니다.

1) 차분하게 행동하고 필요 시 도움을 요청하세요.
2) 알려주고 의사소통하세요. 만약 대기가 불가피 하다면 대기실의 환자들과 보호자들에게 다음 진행 단계에 대해 알려주고 의사소통해야 합니다.
3) 고지하라. 상태의 변화가 있습니다면 중증도 분류간호사에게 알려줄 것을 각 환자와 보호자에게 고지하여야 합니다.

바. 재평가 하기

 중증도 분류가 된 환자가 대기를 하고 있거나 진료를 하고 있는 순간에도 환자가 가지고 있는 상태나 level에 대한 평가는 지속되어야 합니다. 환자의 중증도가 낮다고 해서 상태가 지속적으로 괜찮다고 평가 할 수 없으며 환자의 상태는 수시로, 언제든 변할 수 있기 때문에 재평가는 중요합니다. 재평가의 기준을 살펴보면 1단계로 분류된 환자는 진료를 지속적으로 진행해야 하며 2단계는 10분마다, 3단계는 30분마다, 4단계는 60분마다, 5단계는 120분마다 재평가가 이뤄져야합니다.