만성 콩팥병(CKD)의 치료

1. 콩팥 기능 악화의 원인 교정

초기 진단된 환자들이나 최근에 콩팥기능이 감소된 환자들은 가역적인 요소가 있는지를 확인해야 합니다. 

구토, 설사, 이뇨제 사용, 출혈 같은 체액량이 감소된 경우이거나, 

심장 질환으로 인한 저혈압, 

패혈증과 같은 감염,

 NSAID,ACE억제제나 안지오텐신수용제 차단제(ARB)등의 약물의 사용

 또는 전립선질환이나 요로폐쇄 등의 원인들을 확인하고 교정합니다. 

 

특히, 조영제 사용에 의한 콩팥 독성을 예방하기 위한 조치가 필요하고, 

항생제 등의 처방에도 콩팥 기능에 따른 약물의 투여 용량 및 기간을 신중히 결정해야 합니다.

 

2. 만성 콩팥병의 진행 완화

   가. 고혈압의 조절

높은 혈압(140/90mmHg 이상)은 콩팥질환 자체를 악화시키며 심혈관질환이나 뇌졸중 같은 콩팥 외 합병증을 일으킵니다. 

하루 나트륨 섭취를 2.4g 이하로 낮추고, 비만을 교정하며, ACE억제제나 ARB를 기반으로 한 다양한 항고혈압제를 사용합니다.

 

   나. 단백뇨의 조절

특히 당뇨신병증 환자에게 매우 중요하며, 

전신 혈압의 조절 및 사구체내압을 감소시키기 위해 단백뇨가 있는 환자일 경우 ACE억제제나 ARB를 우선적으로 사용합니다. 

만성콩팥병 3기까지는 단백질의 과식(＞1.3 g/kg/day)을 제한하며, 

4기부터는 단백질 섭취를 하루 0.8 g/kg까지 낮추도록 합니다.

   다. 당화혈색소 조절

당화혈색소를 7.0% 미만으로 유지하여 당뇨신병증을 포함한 미세혈관 합병증을 예방하거나 진행을 지연시킵니다.

 

3. 콩팥 기능 감소에 따른 합병증 치료

가. 빈혈 교정

빈혈(Hb＜13.0 g/dL [남], Hb＜12.0 g/dL [여])은 만성콩팥병의 증상에 큰 영향을 미치며 Erythropoietin의 적절한 사용을 통하여 회복가능합니다. 

만성 콩팥병 3기인 환자는 적어도 매년 1회, 

4기 환자는 매년 2회 이상 혈색소 측정 및 철분 부족의 평가를 해야 하고 철분 보충(정맥 또는 경구)을 합니다.

 

나. 칼슘과 인의 항상성 유지

만성콩팥병 제3기부터 칼슘-인 대사 이상을 평가를 위해 혈청 칼슘, 인산염, PTH 및 혈관연부조직 석회화를 확인합니다.

 

 제3, 4기에서는 혈청 인산치를 정상 범위(2-4mg/dL)로, 

제5기에서는 3.5-5.5 mg/dL로 유지합니다. 

 

칼슘과 인의 곱은 제3-5기에서 55 mg2/dL2 이하로 유지하며 PTH치는 제5기에서 150-300 pg/mL로 유지합니다.

 

 탄산칼슘 투여는 장에서 인산흡수를 감소시켜서 혈청 인산염의 상승을 방지하는데 

 

만일 탄산칼슘 투여에도 불구하고 혈청 칼슘치가 낮거나, 만성콩팥병과 관련된 골질환이 발견되면 소량의1,25-dihydroxyvitamin D(Calcitriol) 0.25-1.0 mg를 혈청 칼슘과 인산염을 측정하면서 투여합니다.

다. 대사성 산증 예방

산의 배설 감소에 의한 필연적인 결과이며

혈청 HCO3-(전해질 검사의total CO2)이 22mmol/L 이하인 경우 금기가 아니면 중탄산염을 경구 보충하기도 합니다. 

 

또한, 단백질 과식을 하면 대사성 산의 발생이 많아지기 때문에 식이 조절이 중요합니다.

라. 심혈관질환 예방

흡연이나 고지혈증 같은 위험인자를 교정하는 것이 매우 중요합니다.

 

흡연은 당뇨병 환자에서 단백뇨의 위험을 증가시키고, 말기신부전으로의 진행을 촉진시키며, 인슐린 저항성을 증가시켜 혈당조절이 어려우며 고지혈증이 악화되는 등 만성콩팥병 환자는 반드시 금연이 필요합니다. 

 

K/DOQI 가이드라인에서는 고지혈증의 치료 목표는 

LDL 콜레스테롤 100 mg/dL 이하,

TG 500 mg/dL 이하로 제시합니다. 

 

다양한 혈청지질 강하제가 있으나 HMG CoA 환원효소 억제제가 다른 작용기전과 지질강하 작용을 통해서 콩팥 보호효과를 가지는 것으로 알려져 있습니다. 

 

Statin 계열 항지질혈증제는 면역조절, 항증식성, 항염증성 및 항섬유화작용이 있는 것으로 알려져 있으며, 

ACE억제제 및 ARB와 함께 사용시 진행성 만성콩팥병에 대해서 상승적 보호 작용이 있습니다.