만성 콩팥병(CKD): 만성콩팥병(CKD)의 증상

만성 콩팥병(CKD)의 증상 

 

만성 콩팥병의 임상증상은 신체 모든 장기에 영향을 미치며 급성 요독증 증상과 만성요독증 증상으로 구분합니다. 

급성 요독증이란 말기에 출현하여 치명적 증상을 불러일으키나 일반적으로 투석 요법으로 쉽게 치료될 수 있습니다. 

만성 요독증 증상은 GFR이 정상의 25~30% 이하로 저하된 시기부터 출현하는 치명적 증상으로 투석 요법으로 쉽게 치료될 수 없고 치료 저항성을 가집니다.

가. 만성 콩팥병의 급성 요독증 증상

1) 요독증성 중추신경장애

BUN이 60mg/dL을 넘으면 피로감, 기억력이나 집중력의 저하 등이 나타나며 콩팥 기능저하가 진행되면서 의식 수준의 저하로써 무기력, 기면 경향, 불면을 호소하고, 우울증, 환각, 착란 등의 정신장애를 동반하기도 합니다. 

근육의 자극성이 쉽게 증가해 고정자세불능증(asterixis), 근연축, 병적 반사가 출현하고 전신 경련으로 진행되기도 합니다. 

Decorticate posture(피질박리 자세, 양쪽 하지의 신전과 양쪽 상지의 굴곡)나 Decerebrate posture(제뇌경직자세, 양쪽 상하지의 신전, 손의 내반전위)를 취하는 경우도 있습니다.

피질박리자세

제뇌경직자세

2) 심장 및 혈관계 장애

   가) 폐부종, 심부전

콩팥 기능저하가 경미한 시기에는 고혈압성 심장병이나 빈혈을 동반한 육체활동시의 호흡곤란 등이 나타나는데 말기신부전에 이르면 폐부종을 동반한 좌심부전의 증상을 나타내는 경우가 많습니다. 

두드러진 기좌호흡(orthopnea)과 혈성 객담을 배출한 경우도 있으며, 발생기전은 Na배설장애에 의한 세포외액 증가입니다.

   나) 요독증성의 심막염

요독증성 심막염의 원인은 요독증과 출혈경향으로 심낭액이 혈성으로 악화되면 심장압전(cardiac tamponade)를 초래할 수 있는 위독한 상태입니다.

3) 고칼륨혈증

핍뇨가 없는 상태에서 고 칼륨 혈증은 매우 드물게 나타나지만, 말기신부전에 이르면 소변량 감소와 산혈증이 더욱 심해지므로 고칼륨혈증이 빈번하게 나타납니다. 

약간의 고칼륨혈증은 자각증상이 없지만 8 mEq/L을 초과할 때부터 심한 전신무력감과 쇠약감, 산혈증에 의한 쿠스마울(Kussmaul) 형 호흡 양상을 나타냅니다.

 심전도에서는 혈청 K⁺이 6 mEq/L이상일 때부터 텐트형 T파, 

7.5 mEq/l 이상에서 PQ연장, P파가 낮아지고, 

8.5 mEq/L 이상에서 P파의 소실, QRS폭의 확대로부터 심실성 빈맥과 심장정지를 초래합니다.

4) 소화기 증상

소화기 증상의 원인은 소분자의 단백 대사산물인 요독소에 의한 것으로 추정되며, 초기 증상은 식욕부진을 호소하는 정도이지만 말기에 이르면 구역질, 구토, 설사, 토혈, 하혈을 일으킨다.

나. 만성 요독증 증상

1) 소변량, 소변 비중의 변화

만성 콩팥병에서는 삼투성 이뇨(osmotic diuresis), 염분 이뇨(salt diuresis), 사이질의 조직 변화에 의해 농축력, 희석력이 저하하여 등장뇨(isosthenuria)를 배출합니다. 

말기에 이르기까지 핍뇨를 일으키는 경우는 흔하지 않지만 소변량, 소변 비중의 하루 중 변동이 소실되어 야간뇨가 나타납니다. 

말기에 이르면 소변량이 감소하고 특히 투석 요법에 의해 고질소 혈증, 세포외액량 과다가 시정되면 삼투성 이뇨, 염분 이뇨 기전이 억제되어 핍뇨가 됩니다.

2) 고혈압

만성 콩팥병은 고혈압 합병률이 높고, 말기에 이르면 거의 모든 환자들에 서고 혈압이 확인됩니다. 

세포외액량의 증가와 레닌-안지 오텐 신계의 항진이 주요인으로, 악성 고혈압, 뇌 증상, 심부전의 치명적 합병증을 초래하므로 치료를 요합니다.

3) 심장 및 혈관계 이상

   가) 요독증성 심근증(uremic myocardiopathy)

심장 확대, 저혈압, 확장기 전기성 분마 리듬, 우심 부전, 부정맥을 주요 특징으로 심장 마찰음이 청취되며, 심막염과 유사하지만 심낭액 저류는 없다.

   나) 동맥경화성 심장질환

불완전한 고혈압 관리, 당지질 대사 이상, 인-칼슘 대사 이상 등이 원인이 되어 발생합니다. 

인-칼슘 대사 이상은 동맥벽의 칼슘 침착뿐 아니라 심장근육의 칼슘 이소성 침착으로 부정맥의 원인이 되기도 합니다.

   다) 고박출성 심부전(high output failure)

세포외액량 증가, 빈혈, 투석을 위한 동정맥문합이 위험 인자가 되어 심장초음파 상 PEP/LVET(pre-ejection period/left ventricular ejection time) 연장됩니다.

4) 혈액장애

   가) 빈혈(renal anemia)

토리 여과율과 적혈구 생성인자(EPO) 생산의 감소가 원인으로 GFR이 25% 이하가 되면 나타나며 주로 정상 적혈구성 정상 색소성 빈혈(normocytic normochromic anemia)입니다.

 제4, 5기 환자의 90%에서 볼 수 있고 헤모글로빈이 10g/dL 이하로 될 수 있습니다.

 조직의 산소공급과 이용 감소, 심박출량 증가, 심실 확장, 심실비대 등의 병태생리적 결과를 초래하며 임상 양상은 흉통, 심장부전, 인지 및 의식장애, 감염에 대한 방어력 감소, 소아에서 성장장애 등이 나타납니다.

   나) 비정상 혈액응고

만성 콩팥병 환자는 출혈성 경향과 멍(bruise)의 증가, 비출혈, 월경과다, 위장관 출혈 등이 발생하기 쉽습니다. 

혈액의 응고 시간은 보통 정상이지만 출혈 시간이 연장되며, 혈소판 수가 감소됩니다.

 출혈성 경향의 기전은 불명확하나 혈소판 제3인자 활성화 이상에 의한 혈소판 기능장애가 중요시되고 있으며 기능장애는 혈중 guanidinosuccinic acid(GSA) 농도와 관련성이 있어 투석 요법으로 GSA 치를 저하시킴으로써 혈소판의 기능이 회복됩니다.

5) 신장성 뼈 이영양증(renal osteodystrophy)

   가) 골연화증(osteomalacia)

비타민D 대사 이상으로 인해 뼈 기질의 석회화 장애에 의한 것으로 동시에 부갑상선 기능 항진증을 동반하는 일이 많습니다. 

자각증상으로는 전신의 뼈 통증 특히 하반신의 뼈 통증이 있습니다. 

유소아에게 발생하면 발육지연, 골격의 변형이 두드려져 신성 구루병(renal rickets)이라고 합니다.

 X-선에서는 방사선 투과성의 증대, 병적 골절 등이 나타나며, 뼈 생검에서는 뼈 기질의 증식과 석회화의 지연이 특징입니다.

   나) 골다공증(osteoporosis)

뼈 용적의 이상에 의한 것으로 장기간에 걸친 칼슘의 마이너스 균형, 영양결핍, 산혈증에 의해 뼈에서 칼슘이 유리되는 것이 주요 원인이며 척추의 압박골절에 의해 요통이 발생하고 키가 줄어드는 것이 주요한 증상입니다.

6) 이소성 석회화(ectopic calcification)

만성 콩팥병 특히 투석환자에게서 동맥벽, 안구 결막, 각막, 관절 주위 조직, 피부, 심장근육 내에 석회침착이 높은 빈도로 확인됩니다. 

동맥벽의 석회화는 복부 대동맥 및 그 분지에서 발견되고 주로 중막(media)으로 시작해 정도가 심하게 되면 국소적인 순환장애로부터 괴저를 일으키는 일도 있습니다. 

각막 및 결막의 석회침착은 주위의 염증성 반응을 동반해 붉은 눈(red eye)을 나타냅니다.

 관절에서는 어깨, 손가락, 무릎의 호발 부위에서 통 풍양의 격통, 발적, 종창을 볼 수 있으며 피부로의 석회침착은 소양증의 원인이 됩니다. 

이소성 석회침착의 기전은 명확하지 않지만 심한 부갑상선 기능 항진증이나 산혈증에 의한 뼈로부터의 칼슘 유출과 고인혈증에 의해 인산 칼슘염으로서 배출됩니다고 여겨집니다.

7) 요독증성 말초신경 장애(uremic neuropathy)

말초신경장애는 감각신경과 운동신경의 양쪽에 장애를 미쳐 보통 하지에 현저하고 상행성이며, 진동각 및 심부 지각의 저하, 건반사의 약화나 소실 그리고 말초신경 전도 속도가 지연됩니다. 

하지불안증후군(restless leg syndrome)이 가장 높은 빈도로 나타나는데 야간에 통증이 심하고 쉬고 있는 것보다 서서 걷는 쪽이 편합니다고 호소합니다. 

그밖에 작열감, 감각이상(paresthesia), 지각이상(dysesthesia), 근육 탈력, 근육경련 등을 호소합니다.

8) 기타

   가) 가짜 통풍(pseudogout)

무릎에 호발 하는 관절염으로 관절통, 발적, 종창을 동반하며 고인혈증, 고요산 혈증 시에 빈번합니다.

   나) 성(sex) 기능 저하

요독성 성선 부전증(hypogonadism)의 기전은 정확히 밝혀지지 않았으나 콩팥 부전 환자에서 프로락틴(prolactin)의 증가가 원인으로 설명되는데, 만성 콩팥병의 약 30%, 혈액투석을 받는 환자의 80%에서 고프로락틴 혈증이 있으며 정자수의 감소, 무월경, 발기부전, 제2차 성징 발현의 지연 등이 나타납니다.