망막 질환 - 고혈압망막병증, 당뇨망막병증

망막 질환 - 고혈압망막병증, 당뇨망막병증

1. 망막 질환의 개요

(1) 망막질환의 유병률 및 주요 질환

망막질환은 수명 연장으로 고령화가 진행하면서 점점 증가하고 있습니다.

2010년 83만명에서 2015년 125만명으로 연평균 8.5% 증가했으며, 2015년 기준으로 망막질환자는 남녀 모두 70대 이상이 가장 많았습니다.(국민건강보험공단, 2017).

주요 질환으로는 고혈압망막병증과 당뇨망막병증, 망막혈관폐쇄 등의 망막 혈 관질환, 황반변성, 망막박리, 망막색소변성, 안내 종양 등이 있습니다.

 

(2) 망막질환의 진단 검사

1) 산동 안저검사

망막질환의 가장 기본적인 검사입니다.

산동제 점안 후(phenylephrine, tropicamide) 약 30분 정도가 지나면 동공이 산대되고 이때 망막을 28 D 또는 90 D 등의 특수렌즈를 이용해 관찰합니다.

안저소견에 따라 필요한 추가 검사를 결정하는데, 형광혈관조영술 (Fluorescein angiography, FAG), 인도시아닌그린혈관조영술(Indocyanine Green Angiography, ICG), 눈초음파 검사(Ultrasonography), 빛간섭단층촬영 (Optical Coherence Tomography, OCT), 망막전위도검사(Electroretinography, ERG) 등을 통해 정밀진 단에 도움을 받을 수 있습니다.

FAG

망막질환 중 가장 많은 망막혈관 질환과 황반부 질환에서는 빛간섭단층촬영 (OCT)이 필수적이며 경과관찰에 가장 많이 사용됩니다.

2. 고혈압망막병증

(1) 병인

고혈압은 전 세계적으로 사망의 4번째 위험인자로 고혈압망막병증을 일으킬 뿐만 아니라 당뇨망막병증을 악화시키고, 망막동정맥폐쇄 질환의 위험인자이며, 녹내장의 위험인자로도 알려져 있어 다양한 안질환과 관계가 됩니다.

지속적인 동맥압의 병적인 상승과 전체 말초 저항은 다양한 기관에서 혈관질환을 유발하며 망막은 이러한 혈관 변화를 직접 관찰할 수 있는 유일한 기관입니다.

고혈압성 망막병증은 위와 같은 4단계를 거쳐 진행됩니다.

(2) 안저 소견

고혈압에 의해 가장 먼저 나타나는 변화는 혈관연축에 의한 소동맥 협착입니다. (정상 소동맥정맥비는 2:3)

소동맥협착과 경화가 진행하면 구리선(copper wire) 모양이 나타날 수 있고, 동정맥 교차부위 혈관 협착이 나타나는 경우도 있습니다.

지속적인 혈압의 상승으로 망막출혈, 면화반, 망막 내 지질 침착, 별 모양의 삼출물이 발생할 수 있습니다.

 

(3) 증상

대부분 안저 소견이 심해질 때까지 증상이 없으며 시력저하를 동반하는 경우 이미 고혈압망막병증이 진행하거나 악성고혈압에 의해 급격히 악화된 경우가 많습니다.

(4) 치료

일차적으로는 고혈압의 내과적 치료에 중점을 둡니다.

안과에서는 고혈 압에 의해 나타날 수 있는 안저 소견을 숙지하여 고혈압 병력이 없는 환자라도 혈압 측정을 포함한 전신적 검사를 통해 정확한 진단을 내리고 내과 진료를 받 을 수 있도록 합니다.

특히 악성고혈압은 예후가 좋지 않으며 치료하지 않으면 2 년 내 사망률이 80%로 알려져 있습니다.

치료에도 불구하고 황반부종이나 유리체출혈이 발생하는 경우 안과적 치료가 필요한 경우도 있지만 드뭅니다.

 

3. 당뇨망막병증

(1)당뇨 망막병증의  역학 및 병태생리

당뇨망막병증은 당뇨병으로 인한 망막혈관의 합병증으로서 한국에 20세 이상 의 성인의 시력을 손상시키는 가장 흔한 원인입니다.

만성적인 고혈당이 가장 중 요한 위험인자이며 유전적 요인, 고혈압, 고지혈증 등의 전신적인 요인이 당뇨 망막병증의 발생을 증가시키는 위험인자로 알려져 있습니다.

지속적인 고혈당으로 인해 모세혈관에 손상이 생기고, 이로 인해 망막 모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 초래하게 되고, 결국 심한 망막허혈이 지속되면, 신생혈관이 발생하며 이는 유리체출혈, 견인망막 박리, 황반허혈 등을 유발하여 실명으로 이어질 수 있습니다.

같은 유병기간에서 증식당뇨망막병증은 2형 당뇨보 다 1형 당뇨에서 빈도가 높습니다.

(2)당뇨 망막변증의 분류

당뇨망막병증은 비증식성과 증식성으로 분류하는데 이를 나누는 기준은 신생 혈관의 유무입니다.

 

1) 비증식당뇨망막병증 (Nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)

가. 안저소견

망막혈관의 누출과 폐쇄로 인해 미세혈관류, 망막출혈, 경성삼출물, 황반부종 등이 관찰되며 혈관폐쇄가 더 진행되어 세동맥까지 포함되면 면화반, 망막내미세혈관이상, 염주정맥 등의 소견을 관찰할 수 있습니다. 

나. 분류

안저 변화의 단계에 따라 가벼운(mild), 중등도(moderate), 심 한(severe) 비 증식당뇨망막병증으로 나눕니다.

다. 치료

① 철저한 혈당조절이 가장 중요하며 혈압 조절 및 고지혈증의 조절 또한 중요 합니다,

② 모세혈관 취약성을 감소시키는 경구 약제(calcium dobecilate 등)를 복용하 기도 합니다,

③ 황반부종이 동반된 경우에는 스테로이드나 항혈관내피세포성장인자 (Antibody for vascular endothelial growth factor, anti-VEGF)를 유리체 강 내에 주사하기도 합니다,(Ranibizumab, aflibercept 등).

라. 관리

① 1형 당뇨병을 처음으로 진단받은 경우 보통 첫 5년간은 당뇨망막 병증이 없으므로 초기 안저 검사는 진단 5년 내에 시행하면 됩니다.

② 2형 당뇨병은 정확한 발병 시기와 유병 기간을 알 수 없으므로 진단 시에 반드시 안저 검사를 받도록 합니다.

③ 일반적으로 가벼운 비증식당뇨망막병증은 6∼12개월 간격,

중등도 비증식당뇨 막병증은 4∼6개월 간격,

심한비증식당뇨망막증은 2∼4개월 간격, 황반부종이 있거나 증식당뇨망막병증은 2∼4개월 간격으로 경과 관찰하는 것이 필요합니다.

④ 증식당뇨망막병증(Proliferative diabetic retinopathy, PDR) 망막에 신생혈관이 발생하여 내경계막을 뚫고 유리체강 쪽으로 신생혈관이 자라는 것입니다. 유두혈관신생(new vessel at disc, NVD)은 신생혈관이 시신 경유두의 혈관으로부터 자라는 것이며 주변혈관신생(new vessels elsewhere, NVE)은 그 외의 망막순환으로 부터 신생혈관이 자라난 것입니다. 안저 소견으로 증식당뇨망막병증의 모든 안저 소견과 함께 신생혈관, 유리 체출혈, 망막앞출혈, 섬유화증식, 견인망막박리 등이 관찰됩니다.

(3) 당뇨 망막병증의 치료

1) 범망막광응고술 (Panretinal photocoagulation, PRP)

주변부 망막을 레이저로 응고시켜 혈관내피성장인자의 유출을 줄이고 신생혈관을 위축시키며, 중심황반부를 보존하기 위한 증식당뇨망막병증의 가장 기본적인 치료입니다.

증식당뇨망막병증에 의한 심각한 시력저하를 약 50% 예방하는 효과가 있습니다.

치료 후 일시적인 시력저하, 눈부심, 시야감소가 나타나는 경우가 있으나 대개 회복됩니다.

 

① 시술 후 운전하여 귀가할 수 있으나 개인차가 있으므로 가능하면 4시간 경 과 후 운전하도록 합니다.

② 시력은 하루 정도 흐릿할 수 있으므로 보행 시 주의하도록 합니다.

③ 중등도의 통증(따끔거림), 두통과 빛에 대한 민감성이 있을 수 있으므로 안 대를 착용하고 통증완화제를 복용하도록 합니다.

④ 시술 후 레이저 화상으로 인해 작은 맹점이 발생할 수 있으나 시간이 경과 함에 따라 사라짐을 설명합니다.

⑤ 시술 후 새로운 부위의 유리체 출혈이 발생할 수 있으며 이로 인해 레이저 치료가 필요할 수 있음을 설명합니다.

⑥ 출혈과 안압 상승을 예방하기 위해 수술 후 약 1주일 정도는 안정을 취할 것과 과격한 운동을 피하고 기침, 재채기, 변비 등을 조절하도록 교육합니다.

2) 유리체절제술(Pars plana vitrectomy, PPV)

가. 적응증

흡수되지 않는 유리체출혈, 황반부를 위협하는 견인망막박리, 심한 황반앞출 혈, 유리체혼탁이 있는 홍채혈관신생, 치료에 반응하지 않는 황반부종, 유리체 망막견인이 심할 경우

나. 수술 방법

유리체절제술은 망막 수술의 가장 기본적인 방법으로 20게이지의 삼점(3-point) 공막유리체절제술이 표준으로 최근에는 25, 23, 27게이지의 최소절개 무봉합 유리 체절제술이 나오면서 수술시간이 단축되고 합병증의 빈도를 낮추었습니다.

 

유리체절제술 수술 순서

① 3개의 결막경유 공막절개창을 만들어 trocar를 삽입합니다.

② 한 곳은 관류액 주입 라인이며, 한 곳은 안내조명, 한 곳은 유리체 절제 기 등의 수술 기구가 들어갈 곳입니다.

③ 중심부 유리체를 절제하고 증식막이 있을 경우 벗기기, 조각내기, 판분리 등의 방법을 이용하여 제거 합니다.

④ 주변부 유리체를 철저히 제거한 후 안내레이저를 시행한 후 수술을 마칩니다.

 

다. 수술 후 간호

① 수술 후 즉시 일정한 자세로 안정을 취하도록 합니다. 수술 후 2∼4주부터 제 한적으로 활동을 허락하되 심한 육체적 활동은 피하도록 합니다.

② 샤워는 보호자의 도움을 받아 할 수 있으나 수술 후 1개월 동안은 눈에 물 이 들어가지 않도록 하고 수술부위를 보호하기 위해 2개월 정도 안대를 착용하도록 합니다.

③ 수술부위 실밥은 제거할 필요가 없으나 실이 녹을 때까지(약 2주 정도) 이 물감이 있거나 눈물이 날 수 있음을 설명하고 이럴 때 눈을 비비거가 닦아 내지 않도록 합니다.

④ 눈 속에 가스를 주입한 경우 비행기 탑승을 금합니다.

⑤ 일차수술에 실패 시 재수술 가능성이 있음을 알립니다. 

3) 안구 내 주사

혈관 생성을 촉진하는 인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)를 억제하여 효과를 나타내는 약물인 avastin, lucentis, eylea과 스테로이드의 일종인 triamcinolone을 주입하여 다양한 항염증 작용을 유발하는 시술로 시력향상 또는 시력악화 방지를 기대할 수 있습니다.

 

① 예상소요시간이 5분 정도 이므로 시술 후 귀가할 수 있음을 설명합니다.

② 가는 주사침으로 결막과 공막을 통해 약물을 주입(0.05∼0.1cc)한 후 거즈나 보호용가리개로 덮어줍니다.

거즈나 보호용가리개는 귀가 후 제거하도록 합니다.

③ 시술 당일 세수는 하지 않도록 하고 세수와 샤워는 시술 다음날부터 하도록 설명합니다.

④ 시술 후 음식제한은 없으나 1주일 동안은 금주하도록 합니다.

⑤ 시술 이틀 후 안과에 방문하여 안압 및 염증을 확인 하도록 합니다.

⑥ 안구의 심한 충혈, 작열감, 두통, 안구의 통증이 의심되는 경우 외래 또는 응급실을 방문하도록 합니다.

⑦ 시술 후 2주 동안 공용사우나, 수영장 출입을 금합니다.

⑧ 시술부위에 결막출혈이나 결막하 출혈이 발생할 수 있으며 1∼2주 내 자연 적으로 흡수됨을 설명합니다.