망막 질환 - 망막 박리

 망막박리

맥락막에서 망막이 분리된 상태로 맥락막으로부터 혈액 및 영양공급이 차단되어 망막의 기능상실과 실명을 초래합니다.

(1) 역학 및 병태생리

한국인의 4년 연구(박상준 등, 2013)에서 망막박리의 연간 발병률은 10.4명/10만 명으로 보고되었습니다.

남자(11.3명/10만 명)의 발병률이 여자(9.5명/10만 명) 보다 높았습니다.

망막박리의 발병률은 일반적으로 나이가 듦에 따라 증가하는데 한국인의 경우 20대에서 상대적으로 높은 발병률을 보여 이는 동양인에서 근시의 높은 유병률과 관련 있는 것으로 추정됩니다.

망막박리는 망막 바깥쪽의 색소상피세포층과 안쪽의 감각망막층이 분리되었을 때 일어납니다.

정상적으로 망막의 유착에는 다양한 기전이 관여하는데 이러한 기전에 손상이 생기면 망막박리가 발생합니다.

 

★ 망막 박리 특징

① 통증이 없고 보통 갑자기 발생합니다.

② 눈앞에 커튼을 친 것 같은 느낌이 듭니다.

③ 박리로 인해 초래된 출혈로 인해 어두운 점이 떠다니는 것 같은 느낌이 듭니다.

④ 박리가 발생한 반대쪽 사분원에서 시야 결손이  발생합니다.

★ 망막 유착 기전

① 망막 하 공간의 정수압과 삼투압

② 유리체의 물리적 압력 및 중력

③ 망막색소상피와 광수용체외절의 기계적 결합

④ 광수용체간 기질

⑤ 망막색소상피의 망막 하액의 능동적 이동

 

(2) 분류

1) 열공망막박리 (Rhegmatogenous retinal detachment, RRD)

가장 대표적인 망막박리로 주로 유리체 견인이나 외상에 의해 주변부 망막에 열공(retinal tears)이 발생하고, 열공 하부로 액화된 유리체가 들어가 망막박리가 발생합니다.

 

★ 후유리체박리 (Posterior vitreous detachment, PVD)

유리체 피질과 망막 내경 계막이 분리되는 것을 지칭하며 후 극부에서부터 시작됩니다.

50세 이상에서는 53%, 66∼86세에서는 66%로 보고되어 노화 과정의 일부분으로 생각할 수 있으며 갑작스러운 비문증(Vitreous floater, 눈앞에 먼지나 벌레 같은 물체가 떠다니는 것처럼 느끼는 증상으로, 하나 또는 여러 개의 점이 시선의 방향에 따라 움직이는 특징을 가짐)을 느껴 병원을 찾게 됩니다.

이 경우 망막 열공이 함께 발생하는 경우는 8-15%이며 높게는 46%까지 보고되었습니다.

따라서 갑작스러운 비문증을 느끼면 즉시 안과를 방문하여 산동안저검사를 받아야 합니다.

 

2) 견인망막박리 (Tractional retinal detachment, TRD)

당뇨망막병증과 같이 유리체에 있는 섬유혈관 조직이 망막을 끌어당겨 발생합니다.

 

3) 삼출성망막박리 (Exudative retinal detachment)

망막에 열공없이 망막 하부 공간에 액체가 축적되어 일어나고 전신 질환이나 포도막염, 안구종양 등에서 발생합니다.

 

(3) 증상

망막에는 통증섬유가 분포되어 있지 않기 때문에 망막박리는 통증 없이 갑작스럽게 시작됩니다.

대부분 갑자기 눈앞이 번쩍거리고(광시증, photopsia), 비문증 을 경험합니다.

박리가 초기 또는 부분적이라면 박리된 위치와 반대 방향의 시야 장애를 호소합니다.

그러나 황반부가 박리되면 시력이 급격히 떨어집니다.

 

(4) 진단

1) 안저 검사

산동 후 안저검사를 통해 망막박리의 범위와 모양을 알고 망막열공을 찾아내야합니다.

정상에서는 투명한 망막을 통해서 본 맥락막이 편평하고 적황색입니다.

그러나 박리된 망막은 안구 내로 들떠있고 주름이 잡혀 있고 회색으로 보입니다.

2) 빛간섭 단층촬영 (OCT)

망막박리의 범위와 황반부 침범 여부 등을 확인합니다.

3) 망막 전위도검사 및 초음파 검사

망막박리 : 좌측 FP, 우측 B-SCAN

수정체, 유리체 혼탁으로 안저를 적절히 관찰할 수가 없을 경우에 망막의 기 능적 측면과 해부학적 이상을 파악하기 위해 시행하는 경우도 있습니다.

 

(5) 치료

망막박리가 진행되는 것을 방지하고, 실명을 예방하기 위해 되도록 빠른 수술이 필요하며 안과적 응급수술이 필요한 질환입니다.

현재 가장 많이 사용하고 있는 수술 술기는 공막 돌륭술(Scleral buckling)과 유리체 절제술이며 둘을 병행하는 경우 도 있습니다.

1) 공막돌륭술(Scleral buckling)

유리체 망막 견인을 완화시키고, 망막열공 부위의 망막을 망막색소상피에 접합시킴으로써 망막을 재유착시키는 수술방법으로, 열공성 망막박리의 기본 수술 법입니다.

 

가. 수술 전 간호

① 활동을 제한하고 눈의 움직임을 최소화하기 위해 안대를 착용하도록합니다.

② 동공수축을 억제하기 위해 국소적으로 약물을 투여합니다.

③ 박리된 망막을 보호하기 위해 의존적 자세(dependent position, face down) 를 취하도록 합니다.

 

★ 위쪽 망막이 박리된 경우: 중력에 의해 진행할 수 있으므로 앙와위(supine position) 자세로 절대안정(absolute bed rest, ABR)하도록 합니다.

★ 아래쪽 망막이 박리된 경우: 머리를 올린 자세(head elevation) 또는 앉은 자세를 취하는 것이 진행 방지에 효과적입니다.

나. 수술 방법

① 주로 전신마취 하에서 수술합니다.

② 결막절개 후 직근을 견인 봉합한 후 도상 검안경으로 열공을 찾아 위치를 표시합니다.

③ 열공 주위에 망막과 맥락막을 유착시키기 위해 냉동치료를 합니다.

④ 망막박리나 열공의 위치에 따라 공막 누름 조각을 선택한 후 봉합하여 열공을 폐쇄시킵니다.

 

다. 수술 후 간호

① 약 2주 정도 활동을 제한합니다.수술 후 1주일 동안 책 읽기, 글쓰기, 바느질 등은 자제하도록 하나 주치의 의견에 따릅니다.

② 자세: 유리체절제술 후 눈속 가스나 실리콘오일을 충전하게 되므로 수술 후 1∼2주 간 엎드린 자세(prone position, 복위)를 취하도록 합니다. 수술 후 첫 주가 매우 중요합니다.

③ 통증과 오심 증세를 감소시키기 위해 진통제와 진토제를 투여합니다. 통증완 화를 위해 수술부위에 냉, 온찜질을 제공할 수 있습니다.

④ 출혈이나 삼출물을 관찰하기 위해 안대를 사정합니다.

⑤ 눈의 불편감을 완화시키기 위해 모양근 마비제(cycloplegics)를 투여합니다.

⑥ 감염예방과 염증완화를 위해 항생제와 스테로이드가 합성된 안약을 점적합니다.

⑦ 갑자기 심해진 통증이나 오심을 동반한 통증, 부유물(floater spots), 광시증 (flashing lights)은 망막의 재박리를 의미하므로 즉시 의료진에게 알리도록 합니다.

⑧ 안압을 증가시키는 활동을 금지하도록 합니다.

⑨ 정기적인 안과 방문으로 추후관리를 철저히 하도록 교육합니다.

2) 유리체 절제술

① 앞에서 설명한 유리체 절제술과 동일한 방식으로 수술을 진행합니다.

② 유리체를 제거하고 망막열공을 통해 망막 하액을 제거한 후 레이저나 냉동치료로 열공 주위 망막을 유착시킵니다.

③ 모든 수술을 마친 후 망막의 재유착을 촉진하기 위해 눈 속 가스(C3 F8, 또는 SF6)나 실리콘 오일을 유리체 내에 충전하여 부력 및 표면장력으로 망막을 유착시키도록 합니다.

④ 충전물 삽입 후 수술 후 자세가 매우 중요한데, 얼굴을 아래로 향하는 엎드린 자세를(prone position) 가능한 한 빨리 시작해서 황반부가 가장 먼저 붙도록 해야 합니다.

⑤ 수 시간이 지나면 망막열공의 위치가 위로 가도록 자세를 바꿀 수 있습니다. 대개 이러한 자세는 1∼2주가량 유지하는 것이 좋습니다.