혈액투석 적응증과 투석 준비

1. 혈액투석 적응증

가. 투석 시작 시기

- 급성, 만성 신부전으로 Bun/ Creatinine의 급격한 상승
- 심각한 요독 증상(Uremic symptom): 출혈경향, 심낭염, 뇌병증, 발작 등
- 교정되지 않는 혈관내 용적 과부하: 전신 부종, 폐부종
- 고칼륨혈증(Hyperkalemia)
- 대사성 산증(Metabolic acidosis)

투석은 GFR<15mL/min일 때 시작해야 하며, 요독증, 수분 조절이나 혈압조절 불가, 또는 영양상태 악화 중 한 가지 이상 해당될 때에는 투석을 시작해야 합니다(James Tattersall 등. 2011).

나. 신대체 요법으로서 혈액투석 선택의 조건

1) 영구적 혈액 접속로인 동정맥루 수술 가능 여부

정맥조영검사(Venography)를 실시하여 혈관상태를 점검하고 동정맥루 수술 가능 여부를 판단하여 결정합니다.

2) 혈액투석실 접근성

혈액투석은 혈액투석실을 방문하여 전문적 관리를 받아야 하므로 환자의 거주 지역적 조건을 확인하여 근처에 혈액 투석실이 있는지 확인합니다.

3) 심혈관계 부담

혈액투석은 투석간 체중 증가로 심혈관계 부담이 예상되며 초여과 등으로 인해 투석 중 저혈압 등 심혈관 부작용이 있을 수 있으므로 환자의 심혈관계 능력을 평가하여 혈액투석을 견딜 수 있는지 확인합니다.

4) 기타 조건

환자는 혈액투석을 위한 바늘 삽입에 대해 협조가 되어야합니다.

2. 혈액투석 준비과정

가. 환자 교육

혈액투석을 위한 전문교육으로 투석 치료에 앞서 투석의 필요성, 투석을 위한 환자 준비, 수술, 혈액투석 환자의 일상생활 수칙, 식이와 약물 등에 관한 교육이 이루어져야 합니다.

나. 영구적 혈액투석로 준비

혈액투석을 위한 영구적인 혈액 투석로(Vascular access)를 확보하기 위해 투석 치료가 예상되는 환자는 혈관의 성숙기간이 필요하므로 수개월 전 동정맥루 수술을 받을 것을 권장합니다.

1) 동정맥루(AVF) 수술

동정맥루는 피하의 동맥과 인접한 정맥의 연결로 만들어지며, 이것은 가장 안전하고 오랫동안 사용할 수 있는 영구 혈관 통로입니다. 

동정맥루의 위치는 손목의 Radiocephalic AV fistula와 팔꿈치 위팔 동맥의 Brachiocephalic AV fistula가 가장 많이 만들어집니다.
동정맥루는 투석을 쉽게 하고 일어날 수 있는 기능장애의 결과를 최소화하기 위해 우세하지 않은 팔에 만듭니다. 

가능하면 원위부에서 만들기 시작하고, 실패 하면 위쪽으로 만듭니다.

2) 동정맥 인조혈관(AVG) 수술

혈관 상태가 좋지 않아 수술 후 동정맥루로서의 기능에 부적절할 것으로 판단되는 경우에는 합성물질로 만들어진 인조혈관을 환자의 동맥과 정맥에 연결하는 수술을 할 수 있습니다. 

그러나, 인조혈관은 동정맥루보다 큰 표면적, 쉬운 삽관, 짧은 성숙기간의 장점이 있으나, 동정맥루 보다 쉽게 막힐 수 있는 단점이 있습니다.
미국 신장재단(National Kidney Foundation)의 Dialysis Outcomes Quality Improvement(DOQI)의 지침에 따르면 혈관 통로를 조기에 평가하고 동정맥루 또는 인조혈관을 빨리 만들어 투석 도관 사용을 최소화하는 것이 필요하며 이를 위해서는 신장 합병증 발생이 가능한 질환의 추적 관찰 시, 혈액검사 결과에 따라 신장 전문의에게 조기 의뢰할 것을 권유하고 있습니다.

다. 혈액투석용 중심정맥 도관(Hemodialysis Catheter)

혈액투석용 도관은 임시 혈관통로로서 큰 정맥에 도관을 삽입하는 방법입니다.

1) 혈액투석 도관의 종류

가) 일시적 투석 도관(Temporary hemodialysis catheter)

내경정맥(Internal jugular vein)과 대퇴 정맥(Femoral vein)에 주로 삽입하며, 대퇴 정맥에 삽입한 관은 감염 등의 이유로 수일 내에 제거해야 하며, 내경 정맥에 삽입한 관도 사용기간을 3주 이상 사용하는 경우 균혈증이 점차 증가합니다.

나) Cuff가 있는 이중내강 도관(Cuffed double-lumen catheter, Perm catheter)

Perm catheter의 접착 펠트나 데크론 커프는 도관 연관 감염과 도관 이동의 빈도를 감소시켜서, 수주에서 수개월로 투석 도관의 사용을 연장하기 위해 고안된 것입니다. 

선택적 상황에서 영구적인 혈관 통로로 사용되기도 하지만 혈액투석을 위한 영구적인 혈관 통로로서 중심정맥 카테터의 사용은 가장 좋은 선택은 아니며, 하나의 대안일 수 있습니다.