혈액 투석 과정

혈액 투석 과정

1. 혈액투석 방법

가. 독립 초여과(Isolated ultrafiltration)

* 독립 초여과란 혈액 용질 농도 변화 없이 과도한 수분만 제거하는 것을 의미합니다. 

크기가 작은 요소와 크레아티닌이 초여과에 의해 수동적으로 제거되고 수분 제거율과 제거량은 과도한 세포외액량에 따라 조절해야하며, 환자 혈관 내부의 혈액량과 심혈관계의 안정성에 따라 조절됩니다.

* 독립 초여과는 용질의 제거가 우선이 아니며 수분의 제거를 목적으로 합니다.
독립 초여과는 투석 전후로 즉시 시행 가능하며 투석과는 독립적으로 시행됩니다.

* 독립 초여과는 혈액투석처럼 투석기와 혈액라인을 사용하여 이루어지며 투석액의 흐름은 멈춰진 상태에서 우회모드(bypass mode)로 설정됩니다.

* 수분의 빠른 제거로 저혈압과 근육 경련이 발생할 수 있습니다.

나. 순차적인 초여과 및 투석(Sequential Dialysis)

* 순차적인 초여과 및 투석 방법은 투석시간을 처방에 따라 나누어, 일반 혈액투석을 시행하기 전 독립 초여과를 먼저 적용하여 수분제거를 하고, 이후 나머지 시간을 일반 혈액투석으로 진행하는 것을 말합니다.
(예: 2시간 독립 초여과, 2시간 혈액투석)

* 순차적인 초여과 및 투석 방법은 제거해야 할 수분량이 많은 환자에게 보다 안정적으로 수분제거를 하기 위한 방법이지만, 독립 초여과를 하는 동안 전해질의 농축이 일어날 수 있으므로, 고칼륨혈증 환자는 신중히 적용해야 합니다.

다. 일반 혈액투석(Conventional Hemodialysis)

확산과 초여과가 동시에 일어나는 일반적인 혈액투석 방법을 말하며, 근래에는 투석기계적 옵션으로 초여과와 투석액 속도, 투석액 온도 등을 프로파일링(profiling)하여 환자에게 알맞은 투석방법을 적용할 수 있도록 고안되어 활용 하고 있습니다.

라. 온라인 혈액투석여과(Online hemodiafiltration)

1) 온라인 혈액투석 여과란?

온라인 혈액투석 여과란, 확산에 의해 용질의 이동이 일어나는 혈액투석 치료에 비해서 대류(Convection)에 의해 용질의 이동이 분자량이 큰 물질의 제거에 효과적이라는 사실에 기인하여 생리적 전해질 용액을 먼저 환자의 혈액내로 주입한 후 여과막을 통해 초여과시킴으로써 용질과 과다한 수분을 대류로제거하는 방법입니다.
온라인 시스템의 기본 개념은 혈액투석 시 사용되고 있는 정수처리된 투석액을 세균학적으로 초정제하고 대량생산하여 온라인으로 환자의 혈액내로 주입하는 것으로 안정성을 위해 추가적장치(필터)가 필요합니다 .

2) 온라인 혈액투석여과 치료의 장점

*생체적합, 고효율 투석막과 초순수투석액을 사용하여 치료가 이루어지므로 혈역동학적으로 좀 더 안정적입니다.

* 인을 포함하여 분자량이 큰 전해질과 β2-microglobulin과 같이 일반 투석으로는 제거가 되지 않은 독성물질, 그 외 요독물질을 효율적으로 제거할수 있습니다.

* 추가 필터로 초순수 투석액을 사용하여 투석 중 염증반응의 발생위험이 낮아 심혈관계 질환의 발생위험을 줄일 수 있습니다.

3) 온라인 혈액투석여과 치료의 단점

* 많은 양의 대류량을 위해서 많은 양의 보충액을 필요로 하므로 미생물학적 및 화학적 순도가 반드시 보장되어야 합니다.
* 고유량 투석막과 높은 경유압력을 이용하므로 알부민의 소실이나 다른 영양소들의 소실이 있을 수 있습니다.
* 일반 혈액투석보다 비용이 약 3.6% 비쌉니다.

마. 지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)

1) 지속적 신대체요법(CRRT)이란?

지속적 신대체요법은 일반적으로 중증의 급성 신손상 환자를 치료하기 위해 사용되는 치료방법입니다. 

간헐적 혈액투석과는 달리 긴 시간에 걸쳐 서서히 노폐물과 잉여수분을 제거하는 것으로 투석기가 아닌 헤모필터(Hemofilter)라는 장치를 이용합니다. 

이 치료는 위독한 환자, 단시간 내 수분 제거를 견디기 힘들 어하는 환자, 전해질 변화가 심하거나 혈역학적으로 불안정 상태의 환자들에게 도움이 됩니다.

2) 지속적 신대체요법의 종류 및 기대효과

가) 저속 지속적 초여과(Slow Continuous Ultrafiltration, SCUF):  수분 제거

나) 지속적 동정맥 혈액여과(Continuous Arteriovenous Hemofiltration, CAVH): 

CAVH는 동맥과 정맥 혈관 통로가 필요하며, 혈액펌프는 사용하지 않음. 수분 및moderate 용질제거

다) 지속적 동정맥 혈액투석(Continuous Arteriovenous Hemodialysis, CAVHD):

수분 및moderate 용질제거

라) 지속적 정정맥 혈액여과(Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH): 

 

대류(convection)로 용질제거, 수분제거(초여과율 조절가능)

마) 지속적 정정맥 혈액투석(Continuous Venovenous Hemodialysis, CVVHD):

 

수분 및 Maximum 용질제거, Urea 청소율은 CVVH의 2배, Azotemia가 심한 환자에 적용

바) 지속적 정정맥 혈액투석여과(Continuous Venovenous Hemodiafiltration, CVVHDF) : 

 

대류(Convection)에 의한 용질 및 수분제거, 확산(Diffusion)에 의한 용질제거, 최근에는 지속적 정정맥 투석(CVVHD), 지속적 정정맥혈액투석여과(CVVHDF)를 할 수 있는 CRRT 장비가 도입 되어 투석 도관을 주요 정맥에 삽입하여 여과와 투석을 원활히 할 수 있게 되었습니다.

[지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy) 장비, Prismaflex, Gambro]

Gambro

3) 지속적 신대체 요법의 보충액

지속적 정정맥 혈액투석여과(CVVHDF)치료를 받는 환자는 보통 500∼1500mL/hr 정도로 초여과를 시행하여 대류에 의한 용질 제거를 목표로 하므로 시간당 많은 초여과량을 수행하기 위해서는 보충액 주입이 필요합니다 .

보충액은 환자의 치료에 따라 소실될 수 있는 전해질을 포함한 수액으로, 환자의 체액평형상태, 목적하는 체액 평형상태 및 환자 혈액 중 여과되는 양에 따라 투여량이 결정되며, 의사의 지시에 따라서 투여되어야 합니다.

4) 지속적 신대체요법 환자 간호

가) 출혈 사정

항응고제의 사용으로 출혈 경향이 있을 수 있으므로, 자주 혈액응고 검사를 하여 항응고제 사용량과 방법을 결정합니다.

나) 감염의 위험

큰 정맥이나 동맥을 며칠씩 사용하므로 감염 위험성이 있으므로, 치료 시작전, 후 손씻기와 장갑 착용, 드레싱 교환을 시행합니다. 활력징후와 WBC 수치를 모니터링 합니다.

다) 수분 불균형

짧은 시간에 다량의 수분과 용질 제거로 저혈량성 저혈압이 발생할 수 있으므로, 정확한 I/O를 유지하고, 필요시 보충액 투여량 조절, 초여과율(제거율)조절, 알부민 투여 등을 고려합니다.

라) 전해질 불균형

칼륨, 칼슘, 중탄산염 등의 변화, 심부정맥, 경직, 산증, 저림 증상 등이 나타날 수 있습니다. 4∼6시간마다 전해질을 검사하고 보충액을 조절합니다. 

2. 항응고요법(Heparinization)

투석기나 혈액 회로와 접촉 시 혈액이 응고되는 것을 방지하기 위해 항응고요법이 필요합니다 .

가. 항응고요법의 종류

1) 최소량(Tight) 헤파린요법

투석치료 전에 초기 부하용량 주입 후 더 이상 헤파린을 투여하지 않고 투석 치료 중 응고정도를 식염수를 주입하면서 감시와 예방하는 방법입니다.

2) 지속 정맥주입(Systemic) 헤파린 요법

초기 부하용량 주입 후 일정한 용량의 헤파린을 투석치료 동안계속 주입하는 방법입니다.

3) 국소적 항응고요법(Regional anticoagulant)

최근 짧은 반감기로 출혈의 위험이 있는 환자의 혈액투석 및 지속적 신대체 요법에 합성 세린 프로티아제 억제제(synthetic serine protease inhibitor)인 Nafamostat mesilate가 사용되고 있습니다.

 이 약물은 전신적 출혈 없이 체외 회로의 혈액 응고를 효과적으로 예방합니다.

4) 무 헤파린 생리식염수 세척방법(No heparin-saline flush techniques)

 

헤파린을 사용할 수 없는 환자에게 투석하는 동안 30분∼1시간 간격으로 생리식염수 100ml∼200ml를 주입하여 혈액회로와 투석기를 세척하는 방법입니다.

나. 항응고요법 시 고려해야 할 사항 

*헤파린이 사용될 때 출혈의 위험은 항상 있고, 요독증 환자는 쉽게 출혈되는 경향이 있으므로 환자의 출혈 경향을 사정하고 사용여부를 결정합니다.
* 24∼48시간 내에 수술을 받았거나, 수술이 예정된 환자는 헤파린 사용을 금합니다.
* 심낭염(Pericarditis), 위장관출혈 환자는 헤파린 사용을 제한합니다.

3. 혈액투석 과정

 

가. 기계 준비

기계점검(Auto test)을 실시하고 환자에게 알맞은 투석액을 연결하여 준비합니다.

나. Priming

투석 회로와 투석기의 공기 제거, 누설(leak)부위 점검 및 투석회로와 투석기의 혈액응고를 방지하기 위해 생리식염수 500ml∼1000ml 또는 헤파린이 섞인 생리식염수를 사용하여 priming합니다.

다. Needling 또는 혈액투석 도관 개존 여부 확인

동정맥루가 있는 환자는 적절한 위치에 동맥관, 정맥관으로 사용할 바늘을 무균적으로 삽입하고, 혈액투석 도관을 사용할 환자는 각 내강의 개존 여부를 무균술을 이용하여 확인합니다.

라. Bleed

Needling이 끝나거나, 혈액투석 도관의 각 내강의 개통을 확인한 후 동맥라인에 연결하여 혈액을 회로로 유출시키는 것으로, 환자의 혈압 및 투석시작시 상태에 따라 total bleed, 1/2 bleed, no bleed 등의 방법을 결정합니다.

※ No Bleed: 환자 상태에 따라 혈액 유출 시 혈압저하 등의 우려로 혈액 유출과 동시에 정맥라인을 연결하여 저혈량 쇼크를 예방하는 것을 말합니다.

마. 혈류 속도 조절

투석 시작 시 속도는 100ml/min으로 시작하고, 시작 직후 혈압이 안정적이면 서서히 속도를 올려 환자에게 알맞은 속도(일반적으로 250ml/min ∼300ml/min이상)로 올려줍니다.

바. 투석 진행

첫 투석은 2시간으로 시작하며 2∼3회에 걸쳐 4시간까지 늘리고 그 이후부터는 4시간 투석으로 유지합니다.

사. 투석종료

투석 회로의 혈액을 모두 체내로 귀환시켜주고 바늘을 제거하거나 혈액투석 도관을 드레싱 하여 마무리합니다.