KTAS 단계 결정하기

KTAS 단계 결정하기

KTAS 단계 결정하기

 

응급실에 내원한 환자에 대한 중증도 평가는  1차 고려사항과 2차 고려사항을 이용하여 환자의 중증도를 평가하고 그에 맞는 진료를 제공할 수 있습니다. 1차 고려 사항은 활력징후와 통증, 출혈성 질환, 사고기 전이 포함되며 1차 고려사항으로 정도를 표현할 수 없는 증상들은 2차 고려사항에서 서술해보겠습니다.

 

1) 1차 고려 사항

가) 활력징후 고려사항

 

(1) 호흡곤란

호흡곤란 정도 따른 KTAS 단계

중증도 분류 간호사는 환자의 호흡 노력을 평가하기 위해 호흡을 살펴야 하며 호흡수, 호흡 깊이, 호흡보조근의 사용, 피부색 및 환자가 호흡을 좀 더 쉽게 하기 위해 취하는 자세를 관찰합니다. 또한 협착음 및 기침, 천명, 수포음 등과 같은 기도음 및 호흡음을 주의 깊게 들어야 하며 아래 표와 같이 호흡곤란의 정도에 따라 KTAS 단계를 정합니다. 만성 호흡기 질환자는  호흡곤란 증상에 더 의존하여 KTAS 단계를 판단합니다.

 

(2) 혈역학적 안정성

  환자의 관류상태를 평가하기 위한 유용한 방법 중 하나는 환자의 요골동맥을 이용하여 심박을 촉지 하는 것입니다. 심박의 횟수와 강도는 심박출량을 평가하는 데 사용할 수 있고 피부 온도와 발한 유무-따뜻하고 건조하거나 차고 축축한 피부는 간호사가 환자의 혈역학적 상태를 결정하는데 도움이 됩니다. 피부와 눈, 점막의 색과 촉촉한 정도는 탈수와 관류 정도를 평가하는데 도움이 됩니다. 중증도 분류 간호사의 역할은 아래 표에 기술한 것과 같이 혈역학적 변화로 인한 심각하고, 생명을 위협하는 증상을 인지하는 것입니다.

혈역학적 상태에 따른 KTAS 단계

(3) 의식 수준

의식 수준에 따른 KTAS 단계

  KTAS에서는 의식수준을 Glasgow Coma Scale (GCS) 점수를 이용하여 평가하도록 하고 있습니다. Glasgow Coma Scale (GCS) 점수는 머리 손상이 의심되는 환자를 판단하기 위해 개발되었습니다. 응급실에 내원하는 손상의 가능성을 배제할 수 없는 환자를 대상으로 적용하기에 적합하기 때문에 Glasgow Coma Scale를 이용하여 신경학적 기능에 대한 평가를 하고 있는 것입니다. 치매, 인지장애, 만성 신경학적 장애가 있는 환자는 이러한 점수 체계를 이용하는 것이 어렵습니다. 기저 신경학적 기능을 고려하여 환자의 평상시와 비교하여 변화가 있는지 판단하도록 해야 합니다.

 

 

(4) 체온

체온에 따른 KTAS 단계

  15세 이상의 성인 환자에서 열은 체온 38℃의 온도로 정의합니다. 발열은 현재호소하는 증상의 맥락 안에서 평가되어야 합니다. 예를 들면 면역 기능에 장애가 있는 환자들은 더 쉽게 패혈증으로 발전할 수 있습니다. 열이 나는 환자는 패혈증의 증상이 있는지 살펴보아야 합니다. 간호사가 패혈증이나 심한 패혈증 환자를 감별하는 것을 돕기 위하여 Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)이 발열 시 고려해야 할 사항에 포함됩니다. Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS) 정의 SIRS는 다양한 중증의 임상적 손상에 대한 전신의 염증 반응(systemic inflammatory response)입니다. 이 반응은 아래 조건을 2가지 이상 만족할 때로 정의합니다.

가) 열>38°C 혹은 <36°C
나) 심박수>90회/분
다) 호흡수>20회/분 혹은 PaCO2<32mmHg
라) WBC>12000cells/mm³, <4000 cells/mm³ 혹은 >10% immature (band) forms.

 

(5) 통증

중심성 통증	∙ 체강(머리, 흉부, 복부) 혹은 장기(눈, 고환 등)에서 기원하는 통증 ∙ 단, 말초성 통증이라도 환자의 생명이나 사지가 위협받는 상황이라 판단되면 중심성 통증으로 판단합니다.
급성 통증	∙ 발생 기간이 한달 미만의 새로 발생한 통증
만성 통증	∙ 잘 알고 있는 오래된 혹은 자주 재발하는 통증 ∙ 단, 객관적 증후와 함께 심한 통증을 호소하면 급성으로 판단합니다.

통증을 바탕으로 KTAS 단계를 배정할 때, 아래의 항목을 조합하여 결정합니다.
① 10점 리커트 척도를 기준으로 통증의 중증도에 대한 환자의 보고: 경증, 중등도, 중증
② 통증의 위치와 위험의 잠재성: 중심성 혹은 말초성
③ 통증의 지속시간과 양: 급성 혹은 만성
④ 통증에 대한 환자의 반응에 대한 간호사의 주관적 평가(예, 환자가 얼마나 괴로워 보이는가?)와 통증에 대한 환자의 생리적 반응

  중증도 분류 간호사는 통증에 대한 환자의 보고와 통증의 중증도에 대한 최종 평가를 모두 기록해야 합니다. 많은 환자들이 보다 높은 단계의 고통을 경증에서 중등도의 통증으로 보고 할 것이라는 것에 주의해야 합니다. 통증에 대한 환자의 반응을 중증도 분류 간호사가 평가하는 것이 핵심입니다. 엄밀히 말하면 KTAS는 중증의 정도를 단계별로 분류합 니더기보다는 응급실에 내원하는 환자의 긴급도를 우선 평가하는 것이라고 할 수 있습니다. 중환자인지 경환자인지를 판단합 니더기보다 응급실에서 우선적으로 진료를 해야 하는 환자의 우선순위를 평가하는 것이기 때문에 중증도의 분류는 긴급도에 관한 평가라고 해도 과언이 아니다. 통증에서도 통증의 중증 여부보다 우선순위가 높은 긴급도에 의해 통증이 평가되어야 합니다는 것을 말합니다.

통증에 따른 KTAS 단계

2) 2차 고려 사항

  환자의 중증도를 적절하고 명확하게 결정하고 일차 고려 사항을 보충하는데 이차 고려사항이 필요할 수 있으며 환자가 호소하는 어떤 증상이 1차 고려 사항과 전혀 무관하거나 중증도를 분류하는데 부적절할 경우에 적용됩니다.

가) 혈당

  혈당 수치는 중증도 분류 시의 고려사항이 아니었으나 대기 시간이 점차 길어지면서 필수적인 고려사항이 되었습니다. 의식 수준의 변화, 경련, 행동의 변화 혹은 이미 당뇨가 진단된 환자에 있어서는 혈당을 측정해야 합니다.

혈당에 따른 KTAS 단계

나) 탈수

  중증도 분류 시 구역, 구토, 설사, 전신쇠약감을 주요 증상으로 내원하는 환자에 대해 원인이 탈수인 경우를 고려해야 합니다. 특히 대기 시간이 길어질 수 있는 경우 주의하여야 합니다.
다음의 표에서 탈수의 중증도에 대한 정의를 KTAS 단계에 따라 정리하였습니다. 환자 상태를 통한 1차 고려사항으로 중증도 단계가 결정되지 않을 경우 사용됩니다.

탈수에 따른 KTAS 단계

다) 성인에서의 혈압

  혈압이 상승한 경우에는 상승된 정도와 기타 증상의 유무를 통해 KTAS 단계를 결정합니다. 일부 2단계 중증도의 고혈압 환자들은 흉통이나 호흡곤란을 주호 소로 표현하기도 하므로 이를 통한 평가가 더 적합한 경우도 있습니다.