녹내장

녹내장

1. 녹내장의 개요

녹내장이란 안압이 조직의 내성보다 상대적으로 더 높을 때 시신경 손상이 발생하여 시야 및 시력 장애가 초래되는 질환으로 국내 3대 실명 질환 중 하나입니다.

과거에는 안압만이 녹내장을 유발하는 원인으로 여기는 경우가 많았으나 최근에는 정상안압녹내장 환자들이 많아 시신경의 혈류 장애 등을 추가적인 원인으로 생각하고 있습니다.

서양인은 안압상승에 의한 녹내장 환자가 많지만 한국, 일본 등 아시아인은 정상안압인 녹내장 환자가 약 80% 정도이며, 우리나라 연구에 따르면 원발개 방각 녹내장의 유병율은 0.8%, 정상안압 녹내장 2.7%, 원발폐쇄각 녹내장은 0.7%로 보고되었습니다.

2. 녹내장의 병태생리

정상 안압은 10∼21 mmHg이나 전방각을 통한 방수의 배출이 감소하거나 방수의 과잉 생산이 되는 상황이 되면 안압이 상승합니다.

상승한 안압은 시신경 손상을 일으키고 이러한 손상은 주변에서 시작해서 중심으로 진행되는 시야장애를 초래하며 치료하지 않으면 실명을 초래할 수 있습니다.

녹내장의 원인에 따른 분류는 다음과 같습니다.

 

★녹내장의 원인에 따른 분류

★녹내장의 징후

 

▶ 수직유두 함몰비의 증가 (유두 함몰의 비 C/D ratio : 0.6~0.8 , 정상 C/D ratio : 0.42~0.5 )

 

▶ 시신경 유두테 (neruoretinal rim)의 패임

▶ 후천성 시신경 유두소와의 출현

▶ 유두 함몰의 균일한 동심성 증가

▶ 국소 창백의 증가

▶ 시신경 유두 출혈

▶ 시신경 유두 주위 위축

▶  코쪽으로의 유두 함몰 증가

▶ 함몰이 없는 국소 창백

 

 

 

 

 

3. 원발성 녹내장의 종류

(1) 원발성 개방각녹내장 (Primary open angle glaucoma, POAG)

원발성 녹내장의 가장 흔한 형태로 대개 양측성입니다.

전방각은 열려있으나 방수의 배출이 감소되거나 과잉 생성되기 때문에 방수는 생성된 양만큼 눈에서 빠져 나올 수 없어 안압이 상승합니다.

중심시력 및 시야 손상은 말기까지 영향을 받지 않기 때문에 시야가 점진적으로 좁아지는 것을 알지 못한 채진행됩니다.

(2) 정상안압녹내장 (Normal tension glaucoma, NTG)

원발성 개방각녹내장과 비슷하게 전방각이 열려 있으며 안압은 정상 범위 이내입니다.

하지만 안압이 시신경 조직의 내성보다 상대적으로 더 높다면 녹내장성 손상이 발생 할 수 있다고 생각되고 있으며 안압의 일중 변동이 심한 것으 로 알려져 있습니다.

(3) 원발성 폐쇄각녹내장 (Primary angle closure glaucoma, PACG)

1) 급성 폐쇄각 녹내장

수정체가 두꺼워진 상태에서 동공이 커지면 방수가 후방에서 전방으로 이동하지 못하는 홍채차단이 발생하게 되고 후방의 압력이 높아져 전방각이 폐쇄되어 발생합니다.

가. 증상

이환된 눈의 갑작스런 심한 통증을 호소하며 두통, 구역, 구토, 달무리 현상 등도 발생 할 수 있습니다.

대개 40mmHg 이상의 높은 안압(정상 10-21mmHg)에 의한 증상으로 응급실에 방문하는 경우가 많습니다.

나. 치료

주로 안압하강제와 축동제를 점안하고 레이저홍채절개술을 시,도하여 전방과 후방의 압력이 같아지도록 해줍니다.

2) 만성 폐쇄각녹내장

주변홍채가 섬유주를 조금씩 서서히 덮어 나가면서 안압도 점차적으로 오르는 녹내장으로, 안통이나 달무리와 같은 자각증세를 거의 느끼지 못합니다. 임상증상은 원발 개방각녹내장과 비슷합니다.

4. 녹내장의 진단

(1) 안압 측정

1) 가장 기본적이고 중요한 검사 중 하나로 골드만압평안압계를 이용해 정밀안압을 측정합니다.

골드만 압평 안압계

2) 안압만으로 녹내장의 종류를 감별 할 수는 없습니다.

(2) 안저검사

정상 시신경 유두와 녹내장성 시신경 유두

시신경유두가 커지며 함몰되고 위축이 진행됩니다.

(3) 전방각경검사 (Gonioscopic examination)

특수렌즈인 전방각경으로 전방각을 관찰하여 1차적으로 개방각과 폐쇄각을 구별합니다.

신생혈관이나 전방각 구조의 손상을 확인하여 2차녹내장을 감별합니다.

(4) 시야검사 (Visual field examination)

시야검사는 녹내장 진단에 가장 중요한 검사 중 하나로 눈이 중심에 고정되어 있을 때 눈으로 볼 수 있는 범위를 나타냅니다. 주변 및 중심시야 상실의 정도를 평가할 수 있습니다.

(5) 영상검사

녹내장성 변화는 망막신경섬유층(RNFL : retinal nerve fiber layer)에도 나타나며 흑백 필름과 청색필터를 이용한 촬영이 도움이 됩니다.

Red free photo 촬영시 확인 되는 inferiotemopral 방향의 RNFL defect

이러한 망막신경섬유층의 변화를 정량화하기 위한 검사로 빛간섭단층촬영 (OCT)이 많이 사용됩니다.

COCT Optic disc분석

COCT RNFL

5. 녹내장의 치료

(1)녹내장의  비수술요법

녹내장은 조기 발견, 규칙적 관찰 및 치료로 관리할 수 있습니다.

흡연, 꽉 맨 넥 타이, 색소폰 등 관악기 연주, 물구나무 자세, 번지점프 등이 안압을 올릴 수있으며 걷기, 달리기, 자전거타기 등의 유산소 운동은 안압을 낮출 수 있습니다.

1) 녹내장의 약물치료

녹내장의 1차 치료로서 섬유주나 포도막공막 유출로를 통해 방수배출을 증가 시키거나 섬모체의 방수 생산을 억제하는 2가지 기전을 통해 안압을 감소시킵니다.

 

가. 방수 배출 촉진 - 축동제

축동제(miotics)는 부교감신경을 자극하여 동공을 수축시킴으로서 방수의 순 환을 촉진합니다.

축동제 사용 후 1∼2시간 동안 시력이 흐려지고 동공이 수축하여 어두운 환경에 적응하는데 어려움이 있으므로 대상자에게 이를 미리 설명하 고 보호자가 옆에 있도록 하여 낙상 등의 사고를 예방하도록 합니다.

	축동제 (miotics)	산동제(mydriatics)
기능	부교감 신경을 자극하여 동공을 축소 시킴	부교감 신경을 차단하여 동공을 확대시킴
사용	방수 배출 촉진	안저검사 전 망막, 백내장 수술전
약품명	아세틸콜린, 필로카르핀	아트로핀, 코카인, 에피네프린
주의사항	시야결손, 눈물 증가, 근시	동공 재확장이 느림

나. 방수 생성 억제제

부교감신경작동제	Pilocarpine, Carbachol
선택성 알파2 작동제	Apraclonidine, Brimonidine
베타차단	Timolol, Carteolol, Betaxolol
탄산탈수소효소억제제	Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost
프로스타글란딘제제	Dorzolamide, Brinzolamide, Acetazolamide
혼합제제	Dorzolamide-timolol, Brimonidine-timolol, Travoprost-timolol, Bimatoprost-timolol

(2) 녹내장의 레이저요법

1) 레이저 섬유주성형술

섬유주에 화상을 입혀 반흔을 만들어 섬유 사이의 공간 크기를 넓혀 방수유출을 증가시킵니다.

2) 레이저 홍채절개술

레이저로 홍채의 가장자리에 구멍을 만들어 방수가 후방에서 전방으로 급성 폐쇄각녹내장의 1차 치료 방법입니다.

3) 레이저 시술 후 관리

시술 직후 시야 흐림과 함께 일시적으로 안압이 상승할 수 있으므로 시술 후 1시간, 퇴원 전에 다시 안압을 측정합니다.

시술 직후 운전은 되도록 삼가는 것이 좋기 때문에 귀가를 위한 준비에 대해 교육합니다.

(3) 녹내장의 수술요법

약물과 레이저요법으로 치료에 실패한 경우 수술이 필요합니다.

수술은 방수의 새로운 배액 통로를 만드는 섬유주 절제술이나 밸브 삽입술이 있으며 이러한 수술이 실패 할 경우 방수를 생성하는 섬모체를 파괴하는 수술을 고려 할 수 있습니다.

최근 백내장 수술과 동시에 매우 작은 관을 섬유주에 삽입하는 최소 침습 수술인 I-stent 등도 사용되고 있습니다.

수술 후에는 수술 전에 사용하던 약물은 모두 중단해야 하며, 수술 후 즉시 조절마비제(1% atropine), 점안스테로이드, 점안항생제의 사용을 시작합니다.

점 안항생제는 수술 후 1주가량, 조절마비제는 4주가량, 점안스테로이드는 8주까지도 사용합니다.